Чему учат ошибки пилотов и врачей

Оплошности являются неотъемлемой частью человеческого поведения. Изучив опыт работы пилотов и медицинских работников, эксперты настаивают, что самое важное в ошибке – вовремя о ней сообщить, а потом подробно ее проанализировать.

Борьба с ошибками: уроки авиакомпаний по устранению ошибок

Ян Хаген

Изд-во Palgrave Macmillan, 2013 г.

Исследование причин авиакатастроф в 1970-х годах привело к выводу, который очень удивил авиакомпании: более 70% аварий стали результатом человеческих ошибок. Более того, эти ошибки в основном были связаны не с недостатком летных навыков или технических знаний, а с плохим взаимодействием между членами экипажа, находящимися в кабине самолета. В индустрии, где пилоты традиционно считались волками-одиночками, идея о том, что вопросы коммуникации могут влиять на безопасность, казалась почти невероятной.

Записи черных ящиков показали, как люди раз за разом оказывались неспособны предотвратить аварию, даже когда знали, что что-то не в порядке.  Иерархия на борту самолета была выстроена таким образом, что члены экипажа или не могли выразить капитану свое беспокойство, или выражали его недостаточно настойчиво, беспомощно сидя рядом, пока не происходила катастрофа, уносящая их жизни. Оглядываясь на эти времена, Хаген цитирует слова пилота-ветерана: «До 1980 года мы работали согласно концепции, что на борту самолета капитан является неоспоримым авторитетом. Что он скажет, то все и будут делать. Из-за этого мы потеряли несколько самолетов. Мы слушали его и делали, что он требовал, не задумываясь о том, что он говорит».

Цена ошибки в индустрии авиаперевозок столь высока, что стоило ее выявить, как тут же были предприняты шаги по устранению проблем коммуникации. Ведущие авиакомпании начали вводить новую программу «Управление ресурсами экипажа» (УРЭ), в которой основное внимание уделялось сотрудничеству между членами экипажа, и в значительной степени разрушалась иерархия, что позволило им общаться эффективно и без страха. Все члены экипажа должны научиться быть откровенными и сообщать вышестоящим членам экипажа об ошибках, задавать вопросы, если нисходящие решения непонятны, доверять собственному мнению и выражать свои взгляды.

Эффективная коммуникация была настолько важна, что, как показали исследования, уставший экипаж, много часов проработавший на имитации полета, более эффективно справлялся с проблемами, прописанными в сценарии, чем свежесобранный и отдохнувший экипаж. С 1997 года подготовка по программе УРЭ стала обязательным требованием по всему миру и повторяется каждые полгода как обычная часть рабочего процесса.

За УРЭ стоит совершенно особый ошибкам, применимый в любой отрасли. Хаген говорит о нем так: «При обычном подходе за ошибки клеймят, как за личные слабости, в то время как современное управление ошибками воспринимает их как неизбежный аспект человеческого поведения. Невротическое мышление, формируемое страхом ошибки, заменяется расследованием фактов. Ошибки быстро выявляют и сообщают о них, негативные последствия сведены к минимуму, и происходит обучение». Согласно этому новому мышлению, ошибки считаются нормальным явлением, и их воспринимают как факт.  На смену стыду и смущению, которое испытывают люди, когда совершают ошибки, и гневу и обиде, которые испытывают их коллеги, приходит анализ установленных фактов, ведущий к новым знаниям, и уверенность в том, что этой ошибки удастся избежать в будущем.

 

Слишком хорошо для провала: ошибки менеджмента и как можно их избежать

Ян Филочовски

Изд-во FT Publishing International, 2013 г.

«Я здесь ни причем» — распространенный ответ персонала организаций, терпящих неудачи. Однако эти люди обманывают себя. В книге Яна Филочовски показано, что когда организация начинает разваливаться, ее сотрудники часто отделяют себя от мира своей организации — ее менеджмента и политики — и прячутся по углам. Но они не могут избежать «заражения» — их работа и ее результаты тоже ухудшаются.

Опираясь на свой опыт работы в больницах, Филочовски показывает, что неудачи организации происходят по одной и той же формуле. Он называет ее «Йосемитской кривой» по названию Йосемитской долины в Калифорнии, имеющей ассиметричную форму. Суть в том, что, когда организация начинает испытывать проблемы, ее сотрудники по ряду причин – из-за самодовольства, невежественности или отрицания — могут не осознавать или не признавать того, что происходит. Проблема от этого только усугубляется.

Такое положение вещей было типичным для одной из больниц: «Трудности были скрыты — Мы достигали уровня безубыточности, а затем вдруг тратили слишком много — Покупали оборудование и аппаратуру, которую не могли себе позволить — Выполняли план любой ценой — Разрабатывали услуги, не соответствующие нашим возможностям — Следовали очень рискованному плану — Допущения не подвергались сомнению — Генеральный директор покинул пост — Председатель совета директоров попросил об отставке».

Разрыв между восприятием и реальностью продолжает увеличиваться, пока не достигнет точки, когда правда выйдет наружу. Теперь восприятие даже хуже, чем реальность— никто не может сказать ничего хорошего ни о чем.  Краткосрочные меры по улучшению ситуации приводят к эффекту «прыжков дохлой кошки», т.е. действия не оказывают реального влияния.

На данном этапе то, что может и действительно улучшает показатели — это введение нового менеджмента и нового направления, способного коренным образом решить основные проблемы. По мере того как ситуация в организации начинает улучшаться, восприятие по-прежнему отстает от реальности до тех пор, пока не случится событие, которое покажет миру, что ситуация действительно изменилась. Если же этого не произойдет, организация не сможет восстановиться.

Для предотвращения неудач главное — распознать, что происходит, и заметить, когда восприятие и реальность начинают расходиться. Проблемы в больницах, куда Филочовски приглашали в качестве консультанта, часто были связаны по большей части с отсутствием внимания со стороны руководства. Менеджеры не занимались важными показателями (например, время ожидания пациентов), по которым судили о больнице, возвращали неверные данные или не возвращали их совсем и получали низкие рейтинги. Филочовски считает, что именно бдительность или, выражаясь медицинским языком, знание сигналов и симптомов серьезного заболевания — в большей степени, чем другие управленческие качества — оберегает организацию от катастрофы.

Автор статьи – Хэлен Эдвардс, руководитель библиотеки Московской школы управления